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工作单位

家庭住址

烈士子女

（不含公安烈士子女）

考生记载栏

经核实，考生            其 父（母）            系      年     月因公牺牲并确认为烈士。该生为烈士子女。

经办人（签名）：             设区市退役军人事务部门（盖章）                  

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

具备加分资格的少数民族

考生记载栏

经核实，考生          户口所在地为           乡，其系       族人，属于                       情况，确认其为具备加分资格的少数民族考生。

经办人（签名）：            县（市、区）教育局（盖章）                

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

台湾省籍（含台湾户籍）

考生记载栏

经核实，考生         父（母）         原籍系台湾籍          人。确认为台湾省籍（含台湾户籍）考生。

经办人（签名）：             设区市台湾事务部门（盖章）                  

县(市、区)教育部门审核人签名：                2021年    月    日

归侨、归侨子女、华侨子女考生记载栏

（设区市统战（侨务）部门出具的证明原件粘贴处）

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

自主就业退役士兵记载栏

（县（市、区）退役军人事务部门出具的证明原件粘贴处）

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

在服役期间荣立二等功以上或被战区以上单位授予荣誉称号的退役军人记载栏

经核实，考生           于   年   月   日在               单位被授予                              。

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

5A级青年志愿者记载栏

经核实，考生：          ，身份证号：               ，于     年   月

   日被授予                           。

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

技能大赛获奖应届中职生记载栏

经核实，考生             为本校2021年应届中职毕业生,于       

年     月参加                  类别                      竞赛项目               技能大赛获得     奖。

经办人（签名）：                   中职学校（盖章）：             

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

同等优先录取考生记载栏

1

退出部队现役的考生

2

散居少数民族考生

3

残疾人民警察

县(市、区)教育部门审核人签名：               2021年    月    日

备注

1.本表可登录省教育考试院官网（https://www.eeafj.cn/）下载，亦可复印；

2.凡符合录取照顾资格的考生均应按时填报本表，逾期不予受理。考生属于何种照顾对象，就由相关部门在本表有关栏目如实填写并提供相应证明，并由所在县（市、区）教育招生考试机构指定专人审验并办理登记手续。

3.“同等优先录取”考生属何种照顾对象，须在相应栏目中打“√”，并附上相关证明材料。