资格审核申请表
考生姓名 | 性别 | 民族 | 联系 电话 | |||||||
公民身份 号码 | 考生号 | |||||||||
现户籍 所在地 | 何时迁 来本址 | |||||||||
原户籍 所在地 | 申报照 顾类别 | |||||||||
高中阶段 学籍所在 学校名称 | 在该校连 续就读的 起止时间 | |||||||||
父亲姓名 | 民族 | 公民身份 号码 | ||||||||
户籍 所在地 | 联系电话 | |||||||||
母亲姓名 | 民族 | 公民身份 号码 | ||||||||
户籍 所在地 | 联系电话 | |||||||||
诚 信 承 诺 |
我们已经知晓国家对高考弄虚作假行为的处理规定：对不符合有关规定，弄虚作假取得少数民族考生录取照顾资格的，一律取消当年高考报名、考试和录取资格，已被高校录取的，取消录取资格或学籍，并严肃处理有关人员。 我们承诺对以上填报内容及提供审核资料的真实性和有效性负责，如有虚假，自愿接受处理。
考生签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日 | |||||||||
以下由县级教育行政部门填写 | ||||||||||
县级教育行政部门审核意见 |
□ 经审核，该生符合高考少数民族考生享有在同等条件下优先录取照顾的政策。
□ 经审核，该生高中阶段在我省19个民族乡、高山(享受高山补贴)和无桥梁、 海堤与大陆相连的海岛具有3年完整户籍，且在户籍所在县（市、区）学校 具有3学年完整学籍，并有连续3学年的实际就读经历，符合少数民族考生 享有高考加分录取照顾的政策。
经办人（签字）：
审批人（签字）：
单位公章： 年 月 日 | |||||||||
备注 | ||||||||||
注：1.“何时迁来本址”栏，填写为具体迁入时间年、月、日，没有迁移的填写为
世居。
2.“申报照顾类别”栏，据实填写为“加分少数民族考生”或“同等优先少数
民族考生”。
3.考生应随带户口本和身份证原件及复印件提交申请，并将由经办人审核并签
名后的户口本和身份证复印件附在本表格后。
4.本表一式两份，分别由县级教育和民族宗教部门保存。
